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Como funciona o plano de saúde para tratamento de dependente químico?

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Para ter acesso ao plano de saúde para tratamento de dependente químico, o usuário precisa atender a alguns pré-requisitos. Saiba quais são e o que fazer em caso de negativa da operadora.

Contar com plano de saúde para tratamento de dependente químico é uma necessidade cada vez mais comum. De acordo com a Organização das Nações Unidas (ONU), por exemplo, cerca 175 milhões de pessoas no mundo consomem drogas feitas com cannabis (como a maconha e haxixe) e derivados de ópio (como a heroína).

Contudo, é importante destacar que a dependência ocorre não apenas pelas drogas, mas também pelo álcool. O problema ocorre quando essas substâncias afetam profundamente o sistema nervoso do paciente. Devido a esse resultado, o indivíduo começa a perceber sintomas físicos e psicológicos, que o induzem ao consumo constante de substâncias psicoativas.

Segundo especialistas, dificilmente um usuário consegue abandonar completamente o consumo das substâncias sem o auxílio de um profissional médico. Por isso, é interessante contar com um plano de saúde para tratamento de dependente químico.

Quando o paciente tem direito à cobertura pelo plano de saúde para tratamento de dependente químico?

Nem todos os indivíduos podem contar com a cobertura de um plano para o tratamento contra a dependência química. Para obtê-la, é necessário que o usuário atenda a três requisitos básicos, que dizem respeito, inclusive à segmentação da assistência. São eles:

  1. Contar com a solicitação médica para a internação, e que contenha o CID (Classificação Internacional de Doenças) da doença;
  2. Ter em seu contrato do plano a listagem da doença, que pode ir além das que aparecem na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS;
  3. Ser paciente de um plano hospitalar, que permite a internação prolongada dos consumidores.

Caso atenda a essas determinações, o paciente tem, sim, direito à internação contra dependência química. O plano deverá, ainda, arcar com todos os custos necessários, durante todo o tempo indicado pelo médico.

Imagine, então, que o contrato do plano de saúde estabeleça uma internação máxima de 30 dias. Muitas operadoras tentam imputar ao consumidor o pagamento de 50% das despesas que virão após esse período. Essa prática, contudo, é ilegal e abusiva. Logo, o consumidor deve exigir a manutenção da cobertura, de forma completa, até que o paciente receba alta médica.

De qualquer forma, é interessante, sempre que possível, escolher clínica credenciada pelo plano de saúde. Caso ela não exista, o indivíduo pode realizar a internação na clínica que desejar, e então solicitar o reembolso pela operadora de saúde. De qualquer forma, é importante avisar previamente essa situação ao plano.

No caso do contrato do plano permitir o reembolso em qualquer situação, o paciente não pode ser obrigado a utilizar uma clínica credenciada. Assim, pode utilizar a que achar mais interessante, e obter o retorno posterior de valores.

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O plano de saúde pode negar a cobertura?

O plano de saúde só pode negar a cobertura do tratamento de dependência química caso o paciente não se enquadre nos pré-requisitos já citados. Do contrário, ele deverá custear todos os valores associados à internação.

Não é incomum, contudo, que os planos neguem o atendimento alegando que a doença era preexistente. Quando este é o caso, o consumidor precisa aguardar 24 meses de carência para obter o atendimento. A carência consiste no intervalo entre a assinatura do contrato e a possibilidade de atendimento pelo plano.

Apesar de realizável, essa alegação só pode ser feita caso o plano tenha solicitado exames admissionais ao paciente. Ou seja, avaliação médica no momento de contratação da assistência em saúde. Isso significa que ele precisa ter como comprovar a preexistência do problema. Caso não possa, sua negativa é ilegal.

Se, ainda assim, a operadora de saúde negar a cobertura, o consumidor pode exigir os seus direitos. Primeiro, pode fazer isso por meio da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A agência é a responsável por regular os planos de saúde no País, e por isso pode intervir em favor do usuário.

Se essa intervenção não obtiver resultado, o cliente pode acionar a Justiça. Especialmente em casos de saúde, as decisões podem ser obtidas de forma mais rápida do que o comum.

Tipos de internação

Existem três tipos de internação para tratamento da dependência química. Eles são regulados pela Lei Federal 10.216/2001, e consistem na internação voluntária, involuntária e compulsória.

Na internação voluntária, como o próprio nome sugere, o indivíduo reconhece sua situação e busca tratamento. No momento da internação, então, ele assina um documento declarando sua opção pela terapia.

Já a internação voluntária ocorre por meio do pedido de uma terceira pessoa. Ela pode ser feita com ou seu o consentimento do indivíduo. Normalmente, ocorre quando há grave risco ao bem-estar do paciente e/ou dos indivíduos à sua volta.

Por fim, a internação compulsória acontece quando o tratamento é determinado por uma ordem judicial. Em todas essas situações, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde para tratamento de dependente químico. Isso desde que os pré-requisitos citados sejam atendidos, especialmente a necessidade de que o  paciente tenha indicação médica para internação.

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